【No5 　令和年月日（） 駅 4start - finish 走行距離 km　1駅当たり走行距離 km　燃費 km/ℓ ※訪問時の個人的評価・・・・総合評価で 1-5で評価しています。：救済適用（１０駅まで） No.1　駅名（市町村名） 　 up  No.2　 　 up  No.3　 　 up  No.4　 　 up  No.5　 　 up  　施設名（市町村名）　 　 　 up  No.6　　 　 up  No.7　　 　 up  No.8