【No6 　令和年月日（）-日（）　駅　走行距離 km　1駅当たり走行距離　km　燃費 km/ℓ ※訪問時の個人的評価・・・・総合評価で 1-5で評価しています。：救済適用（１０駅まで） No.1　駅名（市町村名） 　 up  No.2　 ・ 　 up  No.3　 　 up  No.4　 　 up  No.5　 　 up  No.6　 。 　 up  No.7　 　 up  No.8　 　 up  　施設名（市町村名）　　 　 　 　 up  No.9　 　 up  No.10　 　 　 　 up  No.11　 　 up  No.12　 　 up  No.13　 　 up  No.14　 　 up  No.15　 　 up  No.16　 　 up  　 up  No.17　　 　 up  No.18　 　 up  No.19　 　 up  No.20　 　 up  No.21　 　 up  No.22　 　 up